項目

截止上期末累計完成額（元）

本期申請金額（元）

截止本期末累計完成額（元）

備注

應付款金額

合同分類分項項目

合同措施項目

變更項目

計日工項目

索賠項目

小計

工程預付款

材料預付款

小計

價格調整

延期付款利息

小計

其他

應支付金額合計

扣除金額

工程預付款

材料預付款

小計

質量保證金

違約賠償

其他

扣除金額合計

本期工程進度付款總金額

本期工程進度付款總金額：     仟    佰     拾     萬     仟     佰    拾    元

                                          承 包 人：（現場機構名稱及蓋章）

                                          項目經理：（簽名）

                                          日    期：       年   月   日