根據有關規定和施工合同約定，經友好協商，發包人、承包人同意_________索賠審核表（承包[   ]培報 號）的最終核定索賠金額為：（大寫）                       元

(小寫                元 )順延工期         天。

            發包人：（名稱及蓋章）

             負責人：（簽名）

              日期：  年   月    日

承

承     

           承包人：（現場機構名稱及蓋章）

             項目經理：（簽名）

            日期：     年      月       日

監 理 機 構：（名稱及蓋章）　

總監理工程師：（簽名）

日   期：  　 　年    　　月    　日